(pieczątka szkoły)
Wniosek o dofinansowanie 
zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015

(dotyczy tylko uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim,
z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową - w tym z afazją,
z autyzmem - w tym z zespołem Aspergera oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną
z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną)
 
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………….……………………………………
3. Numer telefonu …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
4. Numer rachunku bankowego …………………………………………………………………………………………………………………………….

II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ………….………………………………………………….………….…………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2014/2015 ..………………….……………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Imię i nazwisko matki ……….………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Imię i nazwisko ojca ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. Występująca niepełnosprawność u dziecka: proszę wstawić X przy wybranej pozycji
Słabowidzący		
Niesłyszący		
Słabosłyszący		
Upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim		
Upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym		
Upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym		
Niepełnosprawność ruchowa – w tym z afazją		
Autyzm – w tym z zespołem Aspergera		
Niepełnosprawność sprzężona, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej		

IV. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno - pedagogiczną.

V. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.

VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)

……………………………..                                                                             …………………………….. Miejscowość, data	                                                                         Podpis wnioskodawcy